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診察・検査予約変更フォーム

診察・検査予約変更フォーム

予約1週間前の17時まで、当フォームによる変更を承ります。
診察日の予約変更につきましては、外来担当医表も合わせてご確認ください。
外来担当医表
●ご質問等がございましたら、 『その他』欄に入力してください。
●返信は翌3診療日(土日祝は含みません)を過ぎる場合がございます。

※一週間以内の予約変更、新規予約取得については、お電話でお問い合わせください。


※診察券に記載されているID番号を入力してください。



※和暦でご入力下さい。例:1970年生まれの場合、年に「昭和45」と入力

※半角英数で入力下さい
※ご記入いただくメールアドレス宛に返信メールが届きます。
「@ajk.takatsuki-hp.or.jp」からのメールが届くよう受信設定をお願いします。

(確認のため、同じメールアドレスをご記入ください)
   
(第一希望)
(第二希望)
(第三希望)
本日より一週間以降の予約についてお申込みいただけます。
一週間以内の予約についてはお電話でのお問い合わせをお願いします。


当院からの返信メールが届かない場合、恐れ入りますが一度〔迷惑メール〕フォルダのご確認をお願いします。

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