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不整脈センターの予約フォーム

相談の流れ

※ ご入力いただいた問診内容を医師が確認したうえで、無料オンライン相談の可否を判断させていただきます。問診内容によっては相談対象外となる場合がございます。ご了承ください。

不整脈でカテーテル、アブレーションなどの侵襲的治療をお考えの方に、無料でオンライン相談(15分程度)を行っております。
カメラつきのスマートフォン(iPhoneに限る)があればどなたでもご利用いただけます。
※お持ちでない場合は、お電話でのご相談も可能です。

よくある質問

【相談可能枠】
※相談時間は1人15分で平日のみ行っております。

16時半~17時 9時~9時半
13時~14時
16時半~17時 9時~9時半 9時~9時半
これまでの経緯についてご記入ください。症状:
必須
これまでの経緯についてご記入ください。いつごろから:
必須
現在の症状で他の医療機関にかかられたことはありますか?
必須
現在治療中の病気や服用中のお薬があればご記入ください。
必須
過去に受けた手術や大きな病気があればご記入ください。
必須
アレルギーの有無についてご記入ください。
必須
治療についてのご要望やその他のご希望があればご記入ください。
お名前
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フリガナ
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生年月日
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住所
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電話番号
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※IP電話番号以外でお願いします
電話番号2
※できるだけ2つ入力をお願いします
メールアドレス
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※ご記入いただくメールアドレス宛に返信メールが届きます。
「@ajk.takatsuki-hp.or.jp」からのメールが届くよう受信設定をお願いします。

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ご質問など

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