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里帰り出産ご予約フォーム

里帰り出産ご予約フォーム

里帰り出産をご希望の方の診察予約を、ホームページ上から受け付けています。下記内容をお読みになり、フォームに入力の上送信ください。

<対象となる方>
里帰りまでは他の医療機関で定期的に妊婦健診を受けられていて、当院ご来院時に紹介状をご持参いただける方。

<予約可能日>
予約可能時間は、下記時間帯「紹介初診」枠の間の30分枠になります。
<月曜日>9:00~11:30
<火曜日>13:00
<水~金曜日>8:30、13:00
※いずれも祝日を除く

フォームにてお申込みいただいた日より1週間後以降~2ヶ月以内のご予約が可能です。
ご予約決定の日時は、入力いただいたメールアドレスにご返信いたします。
返信は翌3診療日(土日祝除く)以上かかる場合もございます。

<受診日の目安>
正常妊娠の場合は、35週0日迄に一度当院をご受診下さい。35週以降は当院での妊婦健診となります。
糖尿病等の持病のある方、双胎妊娠の方は、30週~32週を目安に受診して下さい。
不明時は現在かかりつけの医師の指示に従って下さい。

※当院は大阪府下で2番目の周産期母子医療センターを有しており、救急母体搬送などを受けいれておりますので、ベッドが満床でお断りすることは原則ございません。

<事前準備のお願い>
可能な方は、あらかじめ予診票をご自宅でプリントアウトし事前にご記入頂いた上、受診当日にご持参ください。

お名前
必須
フリガナ
必須
生年月日
必須
※和暦でご入力下さい。例:1990年生まれの場合、年に「平成2」と入力
住所
必須
※里帰り前のお住いのご住所を入力してください。
電話番号1
必須
電話番号2
※できるだけ2つ入力してください。
メールアドレス
必須

※半角英数で入力下さい

※ご記入いただくメールアドレス宛に返信メールが届きます。
「@ajk.takatsuki-hp.or.jp」からのメールが届くよう受信設定をお願いします。

メールアドレス(確認用)
必須
※確認のため、同じメールアドレスを入力してください。
過去の当院来院歴
当院ID番号
必須
※診察券に記載されているID番号を入力してください。
旧姓
※過去に当院来院歴がある方は、診察券に記載されているID番号を入力してください。
現在妊婦健診を受けられている医療機関名
必須
出産予定日
必須
予約希望日(第一希望) 月日
必須
予約希望日(第一希望) 時間
必須
予約希望日(第二希望) 月日
必須
予約希望日(第二希望) 時間
必須
予約変更希望日(第三希望) 月日
必須
予約希望日(第三希望) 時間
必須

※祝日は休診です。

※返信メールにて詳しい予約時間をご案内します。

ご質問など

当院からの返信メールが届かない場合、恐れ入りますが一度〔迷惑メール〕フォルダのご確認をお願いします。

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〒569-1192
大阪府高槻市古曽部町1丁目3番13号
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