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診療科・部門案内

小児外科


1. 小児脳神経外科のご紹介

高槻病院小児脳神経外科は平成24年4月1日に故山崎麻美先生が大阪医療センターから赴任され,開設されました.高槻病院の新生児・小児医療は当科開設以前から充実しており,小児外科もあることから,小児脳神経外科の開設が待たれておりました.筆者も縁あって開設に立ち会うことができ,5年が経過しました.
故山崎麻美先生は約30年間小児脳神経外科に従事され,平成25年に日本小児神経外科学会,平成28年には国際小児神経外科学会の会長を務められるなど,日本を代表する小児神経外科医としてご活躍されてきました.しかし,平成28年11月国際学会の会長を務められた直後に病に倒れ,闘病生活を送られていましたが,平成29年6月13日に永眠されました.
故山崎麻美先生は御高名であるだけでなく,患者様,ご家族様の視点に立った医療を実践されることもあり,全国から患者様が集まってきます.また当院では,産婦人科,新生児科,小児科の協力体制のもと,母体搬送や新生児搬送,外傷などの救急搬送の100%受け入れを目指しており,当科も24時間体制で対応していることもあり,着実に手術件数や外来患者数が増加しています.故山崎麻美先生が基礎を作ってくださった高槻病院小児脳神経外科を,今後は筆者が影山悠とともに山崎先生の御遺志を継いで続けていきたいと思います.

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2. 小児脳神経外科で扱う病気

小児脳神経外科で扱う疾患は,先天性疾患(水頭症,二分脊椎症,くも膜嚢胞,頭蓋骨縫合早期癒合症など),脳腫瘍,脳血管障害(脳動静脈奇形,もやもや病など),頭部外傷,機能性疾患(てんかん,痙縮など)まで多岐にわたります.小児科の先生が日常診療の中で遭遇するキーワードは「頭をぶつけた」「頭が大きい,小さい」「頭の形がおかしい」「目つきがへん」「おしりの凹みやゆがみ」「大泉門が小さい,大きい,張っている」などです.大きなお子さんになると,「頭が痛い」が多くなります.対象年齢は15歳までですが,先天性疾患の場合はキャリーオーバーして大人になっている方も当科で診察しています.外来は基本的には予約制ですが,当日の診察も可能です.上述のように24時間オンコール制をとっていますので,救急対応も可能です.御気軽にご相談ください.
以下、主な疾患について説明してきます。各疾患については以下のサイトが参考になります。

小児慢性特定疾病情報センター
https://www.shouman.jp/disease/
脳神経外科疾患情報ページ
http://square.umin.ac.jp/neuroinf/medical/index.html

1) 水頭症

脳神経外科疾患情報ページ
http://square.umin.ac.jp/neuroinf/medical/601.html

水頭症の治療は,児の年齢や水頭症の原因から,オーダーメードに手術方法を選択する必要があり,手術方法の選択が一番大切です.従来から行われている脳室腹腔短絡術は,一生異物が入ること,感染や管の閉塞のリスクがあることから,内視鏡治療を希望される親御様が増えています.当科では,生後6か月以降の閉塞性水頭症に対しては内視鏡手術(第三脳室底開窓術)を行っていますが,閉塞性水頭症に分類されないタイプの水頭症や生後6か月未満の乳児,頭囲拡大が重度で急激に進行している水頭症に対しては脳室腹腔短絡術をお勧めしています.手術方法の選択を間違うと,何度も手術を行うことになり,児にとって低侵襲どころか,かえって大きな負担となります.脳室腹腔短絡術は上記のような欠点が取り上げられることが多いですが,昔から行われている確立した手術方法で,適切に手術が行われれば,安全確実な手術です.当科ではミートケ社のproGAVというドイツ製の短絡管システムを使用しています.髄液の流れを調節するバルブ(流れる速度を調節する圧可変式バルブと,体位による髄液の流れを調節する重力可変式バルブ)が二つ埋め込まれていることと,磁石で圧が変化しないということが特徴です.磁石で圧がかわりませんので,MRI(3テスラ対応)や磁石のおもちゃ,電気製品と接触しても大丈夫です.脳室腹腔短絡術の一番の合併症は感染ですが,当科では国際的なプロトコールにのっとった感染予防を行っており,乳児の感染率は5%と低い感染率となっています.
初期治療として脳室腹腔短絡術を選択した場合も,水頭症の原因が閉塞性水頭症であれば,幼児期もしくは学童期に短絡管を抜去することも行っています.その場合は,内視鏡治療を併用する場合もあります.

2) 頭蓋骨縫合早期癒合症

脳神経外科疾患情報ページ
http://square.umin.ac.jp/neuroinf/medical/605.html

手術方法は発見された時期や癒合部位、変形の程度によって選択します。頭蓋骨縫合早期癒合症の手術の一番の目的は頭蓋の形態を改善することですので、形成外科的な視点が大切です。当科では大阪医科大学形成外科や市立奈良病院再建形成外科と連携し、手術を行っています。手術方法は大きく分けると3つあります。

①拡大頭蓋形成術:頭蓋骨をばらばらにしたり、切込みを大きく入れたりして、頭蓋の形態を整えます。大きな冠状の皮膚切開で、骨切除の範囲も広くなります。

② 骨延長法:皮膚切開は大きいですが、骨は基本的には癒合した部分のみ切除し、延長器を取り付けます。一日に1mmくらいずつ2週間くらいかけて延長器のねじをねじって頭蓋を拡大していきます。延長器は3-6か月ほど残したままにして、骨ができてきたら除去します。確実な頭蓋の拡大がえられますが、全身麻酔の手術が最低2回必要で、入院期間が比較的長くなります。

③ 内視鏡支援下頭蓋開溝術+術後ヘルメット療法
最近注目されている低侵襲な手術方法です。骨の柔らかい乳児期早期(6か月以内)の場合、この方法が適しています。2-3㎝の小さな皮膚切開で内視鏡で癒合した縫合の部分の骨を切除します。術後5日ほどで退院可能です。癒合部分の切除だけでは、形態の改善が不十分だったり、後戻りしてしまったりするので、術後約1年間オーダーメードのヘルメットを装着します。後述しますが、頭位性斜頭(いわゆる向き癖による頭部の変形)に対するヘルメット治療を当科では行っており、そのノウハウを生かして、術後の患者様にも応用しています。この治療法は、術後のヘルメット治療がとても大切なため、ヘルメット治療をしている施設でしか行うことができませんので、全国でも限られた施設でしか行えない治療法です。

3) 二分脊椎症

脳神経外科疾患情報ページ
http://square.umin.ac.jp/neuroinf/medical/602.html

① 開放性二分脊椎症:脊髄髄膜瘤、脊髄披裂とも呼ばれます。脊髄が皮膚に覆われない状態で露出しています。感染予防のため、生後24時間以内の修復術が必要です。近年は胎児診断技術が進歩しているため、8割以上の赤ちゃんが胎児診断されています。胎児診断については、他の項目で述べますが、当院では37週前後で予定帝王切開で娩出させ、同日に修復術を行っています。水頭症の合併がある場合は、修復術に引き続き、出生当日に脳室腹腔短絡術も行います。術後の感染予防や入院期間の短縮という利点があり、当科では同時手術を行っています。

②潜在性二分脊椎症:脊髄脂肪腫や先天性皮膚洞が主な疾患です。MRIを撮ってからご紹介いただくことが多いですが、当科に初診でこられた患者様は、エコー検査でスクリーニングを行います。病気が疑われた場合のみ、MRIを行います。低位円錐(脊髄の下端を脊髄円錐といいます。円錐の位置が正常よりも下がっている場合、低位円錐と呼びます)を伴う脊髄脂肪腫については、予防的係留解除術を行っています。手術を安全に行うために、術中モニタリングを行います。
臨床研究センター 分子医療研究室ページは こちら

③臀裂の異常
臀裂内の皮膚陥凹や臀裂のゆがみは、新生児の2-4%にみられます。そのうちの1割に終糸脂肪腫という脊髄から脊髄神経が出なくなった後の終糸に脂肪が沈着する病態がみられます。当科では脂肪腫による直腸膀胱障害や下肢の麻痺がある場合、画像上、脊髄係留が疑われる(低位円錐がある場合)場合、手術を行っています。

二分脊椎症は、脊髄係留により、成人してから症状が悪化することもあります。当院では、成人された二分脊椎症の患者様の診察や手術も行っております。

4) 頭部外傷

上述のように、24時間体制で頭部外傷を受け入れており、緊急手術にも対応しています。術後はPICUで専属の小児科の医師の管理の元、厳重な脳圧管理を行います。低体温療法や脳圧のモニタリングを行うことも可能です。
故山崎麻美先生は、児童虐待にも力をいれてこられたこともあり、大阪府による児童虐待防止医療ネットワーク事業において、当院は大阪母子医療センターとともに中核病院に指定されました。児童虐待では、頭部外傷が最も重篤な後遺症を残すため、乳児の重症頭部外傷では、虐待を念頭に置いて対応を行っています。

5) くも膜嚢胞

6) 脳血管障害

もやもや病
脳神経外科疾患情報ページ
http://square.umin.ac.jp/neuroinf/medical/104.html

7) 脳腫瘍

小児慢性特定疾病情報センター
https://www.shouman.jp/search/group/list/1/悪性新生物

3. 当科の方針

患児を一番に考えた低侵襲な診断,治療を心がけています.

1) 低侵襲な診断
頭部や脊髄の検査と言えば,CTやMRIを思い浮かべられる方も多いと思います.昨今は小児における放射線被爆(主にCT)や検査のための鎮静(主に15分以上の安静を要するMRI)による危険性が取りざたされており,検査に躊躇される親御様も増えています.
我々は,侵襲のない超音波検査装置を外来診察室に常設して,CTやMRIをなるべく行わないようにしています.頭部検査の必要な赤ちゃんに対しては,CTやMRIのかわりに大泉門から超音波検査を行います.CTやMRIと違って,超音波検査には鎮静は不要で,外来診察室で簡単に行えますので,診察ごとに脳の状態を把握することができます.二分脊椎症が疑われる赤ちゃんも,通常は脊髄MRI検査が行われますが,背骨が発達していない生後3か月以内であれば,超音波検査で診断することが可能で,MRIを行う必要はありません.ただし,超音波検査で必要と判断された場合は,MRIを行います.

2)低侵襲で安全な手術
近年脳神経外科の分野だけでなく,医療界全体で低侵襲な手術が好まれる傾向にありますが,小児脳神経外科の分野でもより低侵襲な手術方法が行われるようになっています.ただし,低侵襲といえば聞こえがよいですが,いくら皮膚切開や骨の切除範囲が小さくても,合併症があってはなりません.当科では低侵襲手術として,内視鏡手術をとりいれつつ,安全性の確保として,神経モニタリングや磁場式・光学式ナビゲーションシステムを使い,安全な手術を行っています.

3) 血液製剤を使わない手術
未来のある子供たちに,感染症のリスクのある組織接着剤や輸血をできるだけ回避することをこころがけています.通常,脳や脊髄を覆う硬膜を切開した部分から脳脊髄液が漏出しないように,組織接着剤を使うことがありますが,当科では,組織接着剤は使用しない方針としております.大量出血が予想される頭蓋骨縫合早期癒合症などの開頭術の場合,手術前2週間からの鉄剤投与,手術直前の自己血採取,手術中の出血を回収して体内にもどすセルセーバー装置などを駆使して輸血を回避しています.

4. 当科の特徴

1) 頭蓋形状誘導療法(ヘルメット治療)
頭位性斜頭(いわゆる向き癖による頭部の変形)に対して、成育医療研究センターと同じミシガン式のヘルメット治療を行っています。小児脳外科の医師がヘルメットのデザインから調整まで行います。

詳しくはこちらをご覧ください。

2) 胎児診断
故山崎麻美先生が中枢神経系疾患の胎児診断を専門の一つとしていたため,全国から胎児の脳に異常を指摘された妊婦さんが受診されます。
胎児に異常が指摘されたご両親は、赤ちゃんの正確な診断と、サポートを必要とされています。
正確な診断については,当院には小児神経疾患を専門とする放射線診断医が常勤しており,脳外科医は新生児科医,放射線科医と胎児の画像検査について検討を行ってから、ご両親に寄り添った、丁寧な病状説明を行っています。また,当院には胎児診断されたご家族を多職種(新生児医療にかかわる各科医師,NICU看護師,助産師,MSW,理学療法士,手術室看護師,臨床心理士など)で支援するプレネイタルサポートチームがあり,月に2回,定例カンファランスを行って赤ちゃんやご家族の状態を把握しながら,多職種で支援を行っています.
臨床研究センター 分子医療研究室ページは こちら

小児脳神経外科で扱う疾患


  • 先天性疾患(水頭症、脊髄髄膜瘤、脳瘤、くも膜嚢胞 頭蓋縫合早期癒合症等)
  • 脳腫瘍
  • 脳血管障害(脳動静脈奇形、もやもや病、出血性素因による頭蓋内出血)
  • 頭部外傷、分娩外傷
  • 機能外科(てんかんなど)

赤ちゃんの頭の形外来を開始しました

頭蓋形状誘導ヘルメット
ヘルメットを装着した
 右頭位性斜頭の赤ちゃん
赤ちゃんの頭の変形(後頭部の絶壁や左右非対称)は「自然に治る」とされ、日本ではあまり気にされてきませんでした。しかし、米国では頭部の変形に対する意識が高まっており、日本でもその影響で、頭蓋変形を気にされる親御様が増えています。米国では、歯の矯正と同様に自費治療で、2000年過ぎからヘルメットによる頭蓋形状誘導療法(以下ヘルメット治療)が普及し、50種類以上のヘルメットが食品医薬品局(FDA)に認可されています。日本でも米国同様、保険治療ではありませんが、東京の国立成育医療研究センターで2012年にヘルメット治療が開始されました.2017年9月までに250例以上のヘルメット治療が行われ、その有効性と安全性が示されました。私達も当院での倫理委員会での承認を受け、国立成育医療研究センターと同じミシガン大学式頭蓋形状ヘルメットによる治療を2015年5月より始め(図1)。現在までに100例以上のヘルメット治療を行っております。当院での治療例を図2に示します。
このような頭蓋変形はほとんどが胎内もしくは出生後の向き癖による頭位性斜頭で、病的なものではありません。図3のように、後頭部の圧迫による平坦化から始まり、耳の位置の前方へのずれ、前頭部の突出、頬部の突出、側頭部もしくは頭頂部の突出の順で頭蓋が変形します。後頭部全体が平坦になる(いわゆる絶壁頭)になる場合もあります。しかし、中には頭蓋骨縫合早期癒合症という本来乳児期には開存している頭蓋骨の縫合が癒合してしまう病気や小頭症という脳の発達の遅れる病気のことがありますので、レントゲンや頭部CT検査が必要な場合があります。頭蓋骨縫合早期癒合症の場合は、手術が必要な場合があります。
ヘルメット治療画像
ヘルメット装着までの流れは図4のようになります。
小児脳神経外科医が、上記のような病気を除外し、ヘルメット治療の適応かどうかを判断します。ヘルメット治療の適応の基準を図5に示します。ヘルメット治療の開始時期は生後3か月から7か月で、治療期間(ヘルメットを装着する期間)は約半年です。開始時期が早いほど効果がありますが、首のすわりの具合によって治療開始時期を検討したり、重症度や治療開始時の月齢によって治療期間を検討したりします。ヘルメット治療を希望されない場合や変形の程度が軽度である場合、また3か月未満の定頸していない赤ちゃんには頭部の変形が軽減するように積極的体位変換(赤ちゃんとお母さんでするリハビリ)を指導させて頂きます。
赤ちゃんの頭の形が気になったら、お気軽に小児脳神経外科外来にお問い合わせください。医師の紹介状がなくても構いませんが、待ち時間軽減のため、事前予約をお願い致します。
小児脳神経外科部長 原田敦子

ヘルメット装着までの流れ
保険診療
保険診療

小児神経外科外来で病的な頭蓋変形を除外する。必要な場合は、頭部レントゲンやCTを行う。

頭部を計測。重症度を判定し、ヘルメット治療の適応を決める。

自由診療

保護者の方がヘルメット治療を希望され、自費診療に同意される
(費用:34万円/H29年9月現在)

ヘルメットの型取り(LEDスキャナー)

本人の現在の頭の形と、最終的な頭の形を想定したオーダーメイドのヘルメットを作成

自由診療

担当医師がコンピューター上で作成

ヘルメット注文
約3週間で米国からヘルメットが届く。

自宅でヘルメット装着
最初は数時間から始めて、最終的には入浴以外の1日23時間、約6ヵ月間装着

3~4週間ごとの診察、ヘルメットの微調整:当院小児脳神経外科医師、義肢装具士


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頭位性斜頭の重症度分類
頭位性斜頭の重症度分類

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